Anexa nr. 5

Modelul cererii de renunțare la candidatură

DECLARAȚIE
DE RENUNŢARE LA CANDIDATURĂ

Subsemnatul ............................................................................................., având cetățenia1 ..................................................................., domiciliat în ..........................., strada................................................. nr. ........, bloc........, ap.................., sectorul .... judeţul............................................, de profesie .............................................................., ocupaţia (activitatea desfășurată) ................................................................., membru al2 ......................................................................................., declar prin prezenta că renunț la candidatura propusă de ............................................................................................3)
pentru funcția de ....................................................................4) și depusă în data de ................................. 

Semnătura,
............................................

Notă: 
Declaraţia se semnează şi datează olograf.

______________________
1 În cazul cetățenilor Uniunii Europene se va înscrie și statul membru de origine.
2 Se trece denumirea partidului politic sau a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţii naţionale al cărui/cărei membru este. Pentru candidaţii independenţi se trece menţiunea „independent”.
3 Se trece denumirea abreviată şi desfăşurată a partidului politic, a alianţei politice, a alianţei electorale ori a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţii naţionale sau, după caz, menţiunea de candidat independent.
4 Se înscrie sintagma „consilier în consiliul local” al comunei/oraşului/municipiului, judeţul........................; al sectorului nr............. Bucureşti, ori „consilier în Consiliul Judeţean..............................”, ,,consilier general în Consiliul General al Municipiului București”, ,,preşedinte al Consiliului Judeţean............” sau, după caz „primar (primar general) al comunei/oraşului/municipiului, judeţul.......................”, al sectorului nr. .... Bucureşti, al municipiului Bucureşti.