DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul/Subsemnata  ______________________________________________ (numele şi toate prenumele din actul de identitate, precum şi eventualele nume anterioare), cetăţean român, fiul/fiica lui ____________________________ (numele şi prenumele tatălui), şi al/a ____________________________ (numele şi prenumele mamei), născut/născută la ________________________________ (ziua, luna, anul), în _____________________________ (locul naşterii: localitatea/judeţul), domiciliat/domiciliată în ______________________________________________ ___________________________________________________________________ (domiciliul din actul de identitate), legitimat/legitimată cu _______________________________ (felul, seria şi numărul actului de identitate), 
cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, după luarea la cunoştinţă a conţinutului Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 24/2008 privind accesul la propriul dosar şi deconspirarea Securităţii, declar prin prezenta, pe propria răspundere, că am fost/nu am fost lucrător al Securităţii sau colaborator al acesteia, în sensul art. 2 lit. a)-c) din ordonanţa de urgenţă.

_________________ 				____________________________ 
	(Data)								(Semnătura)