Denumirea partidului politic, a alianţei politice, a alianței electorale sau a organizației cetățenilor aparținând minorităților naționale 
ori menţiunea „Candidat independent” însoțită de prenumele și numele acestuia1
.................................................................................................................................

LISTA SUSŢINĂTORILOR 
pentru alegerea ................................................................................................. 2, județul………………………………., 
din data de ................................................3

Nr. crt.	Semnătura	Nume	Prenume	Cetățenia
	Data 
naşterii	Adresa 
(str., nr., bl., comuna/oraşul/municipiul, sectorul/judeţul)	Act de identitate4
	
							Denumire	Serie	Număr	
1.										
2.										
3.										
4.										
5.										
6.										
7.										
8.										
9.										
10.										
Întocmit de _______________________5

Subsemnatul ...........................................................................................................................5, domiciliat în ......................................................................................................................................., născut la data de ................................................. în comuna/oraşul/municipiul ..................................................................., judeţul ......................................................., posesor al C.I.(B.I.) seria...... nr. ......., CNP………………………………………………………………………............, declar pe propria răspundere că toate datele de identificare şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de ...... poziţii, corespund realităţii.
                    Data ………………………				                           Semnătura ……………………………..

NOTE:
Lista susținătorilor este act public și se află sub incidența art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare. 
	Declarația persoanei care a întocmit lista se dă pe fiecare filă a listei de susținători. 
	În afara elementelor obligatorii, lista de susținători poate conține orice alte date de identificare ale partidului politic, ale alianței politice, ale alianței electorale, ale organizației cetățenilor aparținând minorităților naționale sau ale candidatului independent.
	Declarația se completează, se semnează și se datează de către persoana care a întocmit lista susținătorilor. 
____________________________________________________________
1În cazul listei susţinătorilor candidaturii pentru funcţia de primar sau preşedinte al consiliului judeţean propuse de un partid politic, alianţă politică, alianţă electorală sau organizaţie a cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale se înscriu în mod obligatoriu şi numele, şi prenumele candidatului.
2Se înscrie, după caz, sintagma ,,primarului”, ,,preşedintelui consiliului judeţean”, ,,consiliului local” sau ,,consiliului judeţean”, însoţită de rangul şi denumirea unităţii administrativ-teritoriale; în cazul municipiului Bucureşti se va înscrie ,,consiliului local al sectorului…”, ,,Consiliului General al Municipiului Bucureşti”, ,,primarului sectorului…” sau ,,primarului general al municipiului Bucureşti”, după caz; în cazul alegerilor parţiale pentru autorităţile administraţiei publice locale, în loc de ,,alegerea” se va înscrie sintagma ,,alegerile parţiale pentru” urmată de denumirea autorităţii locale pentru care se organizează alegeri, rangul şi denumirea unităţii administrativ-teritoriale respective.
3Se înscrie data alegerilor.
4În cazul cetățenilor statelor membre ale Uniunii Europene, altele decât România, la rubrica „Denumirea, seria şi numărul actului de identitate” se înscriu denumirea, seria și numărul documentului eliberat de Inspectoratul General pentru Imigrări.
5Se înscriu numele și prenumele persoanei care a întocmit lista.